הפיתוח של כלים התנהגותיים, וקוגניטיביים-התנהגותיים להפרעות חרדה ייצר היצע של טיפולים מוגבלים בזמן ויעילים יחסית לספקטרום הפרעות החרדה. כתוצאה מיעילות וקלות ליישום קליניים, ניתן לטעון כי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הפך לטיפול הנתמך-אמפירית הדומיננטי ביותר להפרעות חרדה. עם זאת, בניסיון להרחיב, לשפר, ולספק טיפולים מבוססי התנהגות כאלטרנטיבה לCBT, חוקרים ואנשי מקצוע בעשור האחרון הראו התעניינות גוברת בטיפולים מבוססי קשב ((Mindfulness וקבלה (Acceptance) להפרעות שונות ובכללן הפרעות חרדה. גישה יצירתית אחת שזכתה לתשומת לב בקהילת המחקר והשדה הקליני בתחום הטיפול בהפרעות חרדה היא טיפול המבוסס על קבלה (Acceptance) ומחויבות (Commitment), עליו יפורט בהמשך.

כהגדרתו כיום, mindfulness נקשר למספר מונחים תיאורטיים אשר זכו לתשומת לב מחקרית. לדוגמא, אינטליגנציה רגשית מערבת בהירות תפיסתית של מצבים רגשיים. מאחר שmindfulness כולל בתוכו קשב פתוח למצבים פסיכולוגיים, יש לצפות שיקושר עם בהירות זו. במצבים בהירים פחות, רגשות נשארים מחוץ למודעות ומניעים את התנהגותו של הפרט עוד בטרם הוא יכול להיות מודע אליהם. נראה כי mindfulness קשור גם להיבטים של הממד האישיותי פתיחות לחוויה, המתייחס למוכנות הפרט לחוות חוויות חדשות, היותו פתוח לרעיונות חדשים וכיו"ב.

למרות שקשב ומודעות הן תכונות קבועות יחסית של תפקוד נורמלי, ניתן לחשוב על mindfulness כמודעות וקשב מוגברים לחוויה או מציאות עכשווית. לדוגמא, במהלך שיחה עם חבר, אדם יכול להיות קשוב מאד לאופן התקשורת של בן שיחו ולגלות רגישות לשינויי טון עדינים המעידים על התוכן הרגשי החבוי בדבריו. באופן דומה, כאשר אנו אוכלים, אנחנו יכולים להיות קשובים לחוויית הטעם בכל רגע נתון, ובו זמנית להיות ערים לתחושת המלאות הפריפריאלית המתפשטת בבטננו. תיאורטיקנים מאסכולות פסיכולוגיות רבות דנו בחשיבות של מודעות פתוחה ומתבוננת בוויסות רגשי מיטבי וברווחתו של הפרט. במסורת הפסיכואנליטית, למשל, טכניקת האסוציאציות החופשיות מייצגת מצב של מודעות פתוחה ובו תשומת הלב "מרחפת באופן שווה" מעל השדה הפסיכולוגי.

בהקשר של סבל פסיכולוגי, והפרעות פסיכולוגיות, גישת ה mindfulness טוענת כי על אף שסבל נפשי, לפחות במידה מסוימת, הינו בלתי נמנע, ישנם מנגנונים אשר מעצימים אותו, ואותם יש לעצור. הגישה טעונת כי בני אדם סובלים לא רק ממה שבאמת קורה, אלא גם ממה שעלול לקרות, ממה שקרה פעם וכן הלאה. למשל אדם יכול לשקוע במחשבות שהוא אפס, לא מוצלח, כישלון... ויחווה סבל אמתי רק בשל המחשבות הללו. לעומת בני האדם, בעלי חיים, עשויים פחדים והימנעויות, אך מרגע שיימנעו מהגירוי המאיים יפסיקו לסבול, וזאת בשונה מבני האדם. הגישה טוענת כי מקור הסבל המתמיד אצל בני אדם הוא הmind האנושי. המינד טוב בקישור בין דברים ויעיל בלימוד והסקת מסקנות, הוא מהווה את הבסיס לשפה ואת הבסיס ליכולת שלנו לחשוב במילים ובייצוגים, אך הוא גם נוטה לייצר קשרים שרירותיים. לדוגמה, אם יש פחד מחתול, אחרי כמה זמן יופיע גם פחד מעצם המילה "חתול" למרות שהיא סתם צירוף של צלילים שבא לייצג את החיה האמתית. לפי גישה זו, מכיוון שבני אדם משתמשים בשפה ובייצוגים מנטליים באופן כל כך יעיל, המינד הופך להיות מקור החוויה המרכזי, במקום שתהא זו החוויה המציאותית עצמה.

גישת הmindfulness מכוונת לייצר מרווח בין אירועים ודברים בעולם, לבין המחשבה או הייצוג המנטלי שלהם. היא טוענת כי הפחד מן המילה "חתול" אצל אדם הפוחד מחתולים הינה תוצר של "הדבקה קוגניטיבית" (cognitive fusion) אשר מגדילה את הסבל. שיטת הmindfulness מציעה להתבונן במחשבות כמחשבות, במקום לראות בהן את המציאות עצמה. כתוצאה מכך, אין למעשה טעם לנסות לשנות מחשבות או רגשות, להתעלם מתחושות פיזיות או מדחפים... ניתן להתבונן בקיומם של אירועים מנטליים אלה מבלי שיהיו חייבים להשפיע על המציאות שלנו, על ההתנהגות שלנו. מה עוד, שבעצם הניסיון לשנות, להחליף, להתעלם או להדחיק אנחנו למעשה מעצימים את הסבל משום שהמינד, שכל כך יעיל בסביבה החיצונית, לא מסוגל לשלוט באופן פנימי ברגשות, תחושות, דחפים ומחשבות, כך שהניסיון עצמו מביא לתסכול ואף הגברה של אירועים מנטליים בלתי רצויים.

ישנן מגוון טכניקות להפחתת חרדה המבוססות על עקרונות הmindfulness. לדוגמה, אכילה מודעת כפי שתוארה קודם לכן, פעילות גופנית מודעת, תרגול סריקת הגוף במדיטציה ועוד. כמו כן, קיימים תרגילים קוגניטיביים כגון התבוננות על הקשר בין מחשבות מודאגות, מצב רוח והתנהגות. הACT, כשיטת טיפול המונחית על ידי mindfulness, מתנגד לניסיון לשינוי ישיר או החלפה של מחשבות.

טיפול "קבלה ומחויבות" (Acceptance Commitment Therapy – ACT) הוא טיפול התנהגותי המשתמש בכלי הmindfulness, ובהקניית מיומנויות קוגניטיביות המגמישות את ההסתגלות הפסיכולוגית לקידום שינוי התנהגותי בכיוון שבוחר המטופל. בתוך ACT, גמישות פסיכולוגית מוגדרת כשיפור היכולת של מטופלים להיות בקשר עם החוויה שלהם ברגע הנוכחי, ולבחור לפעול באופן אשר עולה בקנה אחד עם המטרות והערכים שלהם. מנקודת מבט רחבה יותר, ACT הוא טיפול אשר שורשיו מעוגנים בביהביוריזם הרדיקלי, מאחר והוא מנסה לנטרל מרכיבי קוגניציה ושפה בדרך ליצירת התנהלות התנהגותית שבוחר בה המטופל. רכיבי הטיפול – קבלה ומחויבות הינם תוצר של העקרונות שנסקרו עד כה. במקום לנסות לשנות את האירועים המנטליים, המטופל בACT לומד לקבל אותם, זאת תוך "מחויבות" לפעול ולהתנהג בהתאם לערכים ולצורת ההתנהלות אשר בוחר לו המטופל, תחת ובמקום התנהלות הנשלטת על ידי המציאות המנטלית של המטופל.

פסיכותרפיה המבוססת על קשיבות (Mindfulness)

שילובה של קשיבות בתרפיה קוגניטיבית-התנהגותית הובילה לתרגילי קשיבות חדשים ולנוהלי טיפול רבי-מרכיבים. בפסיכותרפיה המבוססת על קשיבות מלמדים את המטופלים כישורי קשיבות ספציפיים, כגון מודעות לנשימה, אכילה מודעת, ודרכים אחרות לשליטה בתשומת הלב. ריבוי הפרוטוקולים הטיפוליים מעודד פסיכולוגים להתנסות בטכניקות של קשיבות, גם אם הם אינם מיישמים את הפרוטוקול במלואו.

מגוון תוכניות טיפול באמצעות קשיבות (מיינדפולנס)

ארבעת תוכניות הטיפול העיקריות המנסות בצורה מכוונת ללמד קשיבות הן:

• Mindfulness Based Stress Reduction –MBSR
• Mindfulness Based Cognitive Therapy-MBCT
• Dialectical Behavior Therapy-DBT
• טיפול בהשלמה ומחויבות - Commitment and Acceptance Therapy.

הפחתת לחץ המבוססת על קשיבות- MBSR

כל המיומנויות הנלמדות בתוכנית ה- MBSR מיועדות באופן ספציפי לטיפוח קשיבות. ייתכנו גם גורמי טיפול לא ספציפיים, כגון תמיכה קבוצתית, אולם התמקדותה של התוכנית בקשיבות הינה ייחודית. התרגולים העיקריים הנלמדים כוללים מדיטציית ישיבה (מדיטציית קשיבות פורמלית) ויוגה. התוכנית גם כוללת מדיטציה של סקירת הגוף, שבה המטופלים שוכבים ומבחינים בתחושות לאורך הגוף, וקשיבות בחיי היומיום, כולל הליכה, עמידה ואכילה.

טיפול קוגניטיבי המבוסס על קשיבות - MBCT

ה- MBCT היא שיטת טיפול המלמדת את תרגולי הקשיבות של תוכנית ה- MBSR, ללא היוגה, כאשר המיומנות העיקרית היא "מרווח הנשימה בן שלוש הדקות". תוכנית ה- MBCT כוללת טיפול קוגניטיבי לגילוי המחשבות והרגשות. היבט הקשיבות ב- MBCT הוא החלק שבו לומדים לראות ש"מחשבות אינן עובדות" ושאנו יכולים לתת להן לבוא וללכת, במקום לנסות ולהיאבק בהן, כפי שעושים בשיטה המסורתית של CBT.

טיפול דיאלקטי בהתנהגות - DBT

מיומנויות הקשיבות ב- DBT (מודול 1) נחשבות כמיומנויות בסיסיות להצלחה בשלושת המודולים האחרים: יעילות בין-אישית, ויסות הרגשות, וסבילות למצוקה. מיומנויות קשיבות נלמדות במשך שלושה פגישות קבוצתיות ונבדקות שוב כאשר מוצגים מודולים חדשים. מיומנויות רבות ב- DBT נובעות ממסורת הזן והתרגולים של Thich Nhat Hanh (1976). מיומנויות הקשורות לתרגול קשיבות במסגרת ארבעת המודולים כוללות: לספור את הנשימה; לאמץ חצי חיוך שלו; למקד קשיבות בפעילות עכשווית; לתייג רגשות; לתת לרגשות להיכנס ולצאת (תרגול "מוח טפלון"); לתרגל חוסר שיפוט; לעשות דבר אחד בכל פעם; לתרגל השלמה רדיקלית של הרגשות; ולדמיין שהמוח הוא כמו שמיים גדולים, והמחשבות והרגשות חולפות בו כמו עננים. השיטה הטיפולית הזו מיועדת לעזור למטופלים לחיות חיים מוצלחים יותר, במיוחד בקשרים בין אישיים, על אף בעיותיהם.

טיפול בהשלמה ומחויבות – ACT

קיימות יותר מ- 100 מיומנויות ACT שניתן לתרגל, וכל אחת מהן מותאמת למטופל באופן אישי. רבות מה"טכניקות" של ACT הן מטפורות לימוד, כגון "מטפורת האזיקים הסינית": ככל שתמשוך חזק יותר, הן ילחצו יותר.

המרכיבים העיקריים של ACT הם:
חוסר ישע יצירתי (חוסר התועלת במאמץ להרגיש טוב יותר)
פיזור קוגניטיבי (מחשבותינו הן רק מחשבות, ולא הפירושים שאנו נותנים להן)
השלמה (לאפשר לחוויה להיות מה שהיא)
העצמי כהקשר (להזדהות עם המתבונן על המחשבות)
להעניק ערך (להקדיש את חיינו מחדש למה שמעניק להם משמעות).
הטכניקות של ACT מקבילות למרכיבים הללו. תרגילים ניסיוניים המפתחים קשיבות כוללים את אמירת המחשבות מאוד, מאוד לאט, או זמירת המחשבות, כגון: "יש לי מחשבה ש.... (אני טיפש), במקום "אני טיפש!"; לכתוב מחשבות קשות על כרטיסים ולשאת אותם בתיק; ולעשות משהו שונה ולשים לב למה שקורה. תרגילי השלמה כוללים את "תפילת השלווה" ("לשנות את מה שאני יכול, לקבל את מה שאיני יכול לשנות"); לכתוב ביומן אירועים כואבים; לשבת פנים מול פנים עם אדם אחר, ולתת לחוויה פשוט לקרות. האלמנט המרכזי של ACT הוא לתת לחוויה לבוא וללכת תוך חיפוש אחר חיים מלאי משמעות.

לימודי מיינדפולנס / קשיבות - (Mindfulness)

מרכז גדות מציע לאנשי מקצוע ומטפלים מגוון סדנאות וקורסים מקצועיים ללימודי מיינדפולנס (קשיבות) - Mindfulness.
לפרטים נוספים אודות הקורסים / סדנאות, ניתן להכנס לעמודים בצורה ישירה:

• סדנת קשיבות - Mindfulness
• לימודי מיינדפולנס וביופידבק בשיתוף אוניברסיטת בר אילן
• סדנת מיינדפולנס בשדה הטיפולי - MBCT